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J'ai les jambes lourdes
Dr Philippe DUPONT, Médecine physique et réadaptation fonctionnelle, Pitié-Salpêtrière, Paris, et hôpital Sud-Francilien
Profession Pharmacien N°93
La compression médicale est une pratique empirique très ancienne. Ses mécanismes d’action sont aujourd’hui mieux analysés et son efficacité est validée sur le plan physiologique.
Les matériaux actuels permettent de définir les puissances de compression souhaitables pour une action sur la circulation veino-lymphatique afin d’obtenir la réduction des œdèmes.


Anatomie
La circulation entre espace vasculaire et milieu interstitiel est indispensable pour échanger les nutriments et évacuer les produits du catabolisme entre les cellules des différents tissus de l’organisme. La compartimentation entre espace vasculaire et milieu interstitiel est le résultat de barrières mécaniques au niveau des gros vaisseaux, artère et veines, et d’un équilibre fin à l’étage capillaire. Au niveau des capillaires veineux ou veino-lymphatiques, les échanges entre les vaisseaux et le liquide interstitiel sont permanents. Ils sont régis par l’équilibre de Starling, qui traduit la résultante entre la pression de filtration et la perméabilité capillaire. La pression de filtration capillaire est elle-même la résultante de la pression hydrostatique et de la pression oncotique intraplasmatique liée à la concentration protéique. L’augmentation de la pression au niveau de l’unité microcirculatoire est très peu influencée par les flux artériels : le sphincter précapillaire est capable d’agir à ce niveau. La dilatation veineuse, en revanche, par un effet de stagnation, peut augmenter la pression hydrostatique dans le système et favoriser les extravasations.
La constitution d’un œdème correspond à l’extravasation de liquide hors de l’espace vasculaire ou lymphatique. Pour que ce phénomène soit possible, il faut, d’un point de vue biomécanique, que la différence de pression osmotique entre les différents espaces soit insuffisante. Cet amoindrissement des différences de pression peut se produire par augmentation de la perméabilité vasculaire, ou par diminution de la concentration des protéines, qui sont des molécules à fort pouvoir osmotique, au sein de l’espace vasculaire.

Traumatologie et diagnostic
Les phénomènes inflammatoires augmentent la perméabilité capillaire et favorisent l’accumulation protéique dans le compartiment interstitiel. Leurs manifestations sont localisées et le gonflement n’est qu’une partie du syndrome, qui disparaît d’autant plus facilement que la régression de l’inflammation est rapide. Après un traumatisme, la limitation des œdèmes, à l’inverse, peut être un élément de récupération de la mobilité et de la fonction articulaire.
En dehors des gonflements inflammatoires localisés, les œdèmes ont une tendance naturelle à être plus importants dans les zones déclives par le simple fait d’une augmentation de la pression hydrostatique. Les systèmes de compression, qui ont pour but de s’y opposer, doivent, pour compenser ce phénomène mécanique, exercer une compression plus importante à la partie distale.
Le réseau veineux superficiel est beaucoup plus sensible à la compression que le réseau profond. C’est essentiellement à ce niveau proche de la peau que les effets d’une compression sont perceptibles. Une compression permet de restaurer une pression proche de la normale sur les parois des veines superficielles dont elle diminue la distensibilité. Les bénéfices de la compression externe sont d’autant meilleurs que la pathologie veineuse est peu évoluée.
Cliniquement, l’œdème se manifeste par une augmentation de volume d’un ou plusieurs membres ou segments de membres. Il s’accompagne d’une prise de poids parfois significative. Visuellement, dans les formes minimes et modérées, les reliefs osseux sont effacés, les plis de chaussure et chaussettes sont visibles sur les membres inférieurs, les bagues et bracelets sont incrustés au niveau des membres supérieurs. En dehors des manifestations de thrombose ou d’inflammation, les œdèmes sont blancs, mous et indolores, mais en cas d’évolution chronique peuvent devenir plus durs et inflammatoires. Dans tous les cas, ils provoquent un inconfort, des sensations de membres lourds, de limitation des amplitudes articulaires. En raison de leur déclivité, ils sont plus importants en fin de journée et généralement résorbés au moins partiellement le matin au réveil. La signification est différente selon qu’il s’agit d’une manifestation unilatérale ou bilatérale. Un gonflement unilatéral signe un problème local, inflammatoire, vasculaire ou lymphatique alors qu’une atteinte bilatérale évoque plutôt une souffrance vasculaire, hépatique ou rénale. Le lymphœdème, au début, est semblable mais il est moins sensible à la déclivité.
Pour limiter les œdèmes, les orthèses sont indiquées dans différentes pathologies comme l’insuffisance veineuse, la prévention primaire ou secondaire de la maladie thrombo-embolique, le lymphœdème. La compression médicale doit être adaptée à la morphologie de chaque patient et peut être appliquée par l’intermédiaire de bandages élastiques (ou rigides), ou de bas de compression.

Réponse orthopédique
Les bandes de compression sont utilisées en première intention dans les situations aiguës comme en postopératoire, car elles peuvent être appliquées quelle que soit la morphologie des patients. Leur application est toutefois difficile et nécessite l’intervention d’une infirmière. Le relais est rapidement pris par des bas, chaussettes ou collants, standards ou sur mesure. Les compressions peuvent inclure les orteils, ou en cas de souffrance à ce niveau les laisser libres.
Pour les œdèmes et lymphœdèmes des membres supérieurs, l’utilisation de bandes rigides est plus fréquente, avant relais par une compression élastique ou semi-élastique.
La prescription des bas, chaussettes ou collants est de loin la plus fréquente. La prescription idéale précise la hauteur désirée et la puissance de la compression, le fait de laisser ou non les orteils libres. Pour une bonne adaptation, il faut connaître la circonférence de la cheville, du mollet, de la cuisse ainsi que les hauteurs de jambe ou d’entrejambe. Au niveau des membres inférieurs, il est important que les mesures soient prises le matin, avant que l’œdème ait gagné la cheville et le pied par déclivité. Pour les mêmes raisons, les compressions, bandes, chaussettes ou bas, doivent être mises aussitôt que possible au réveil. Il est important que la compression soit plus forte à la partie distale du membre. Il faut éviter les plis qui risquent de provoquer un effet de garrot.
La LPPR rembourse, pour les articles prescrits, quatre classes en fonction de la pression exercée à la cheville : classe 1 (10 à 15 mm de mercure), classe 2 (15 à 20), classe 3 (20 à 36), classe 4 (> 36). Lors de la première prescription, deux paires peuvent être remboursées. Le renouvellement n’est pas limité.
Pour être efficace, une compression médicale doit être portée et il vaut parfois mieux commencer par une classe moins contraignante mais acceptée que par une compression idéale mais refusée. Le contrôle de la tolérance du dispositif et de son efficacité est fondamental. En cas de difficulté à enfiler les bas ou collants, un enfile-bas peut être proposé, à condition d’expliquer son utilisation, voire de faire une démonstration.
Tous les patients ne peuvent pas bénéficier d’une compression : les affections cutanées en phase humide, l’artérite à un stade évolué ou les rares allergies aux constituants des bas ou des bandes constituent de rares, mais réelles, contre-indications.

À retenir
La compression médicale est un traitement majeur de l’œdème.
Elle est essentielle dans le traitement de la maladie thrombo-embolique.
La puissance de compression doit être adaptée à l’indication, la morphologie et la tolérance du patient.
L’artérite évoluée est une contre-indication.
 
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