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Lombalgies et lomboradiculalgies concernent plus de 60% de la population. Les 10% qui passent à la chronicité, ceux pour qui la symptomatologie dure plus de trois mois, posent de grandes difficultés de prise en charge. L’immobilisation prolongée est déconseillée, mais le port – régulièrement réévalué – d’un soutien lombaire fait partie de l’arsenal thérapeutique.

Les contentions lombaires sont largement prescrites (et tout autant demandées par les patients), mais leur validation dans les critères de l’evidence based medicine, ou médecine des preuves, reste faible par rapport aux autres thérapeutiques. Elles ne constituent probablement qu’un élément statistiquement mineur, ce qui ne signifie pas négligeable, de la prise en charge des lombalgiques chroniques.
Pour approcher les indications des contentions, il faut considérer la nosologie des lombalgies chroniques qui recèle des situations anatomiques et fonctionnelles très diverses et, malgré la difficulté méthodologique d’évaluation des orthèses lombaires, les effets de ces dernières.

Une précision difficile
L’analyse des cohortes de lombalgiques chroniques est avant tout celle d’un syndrome dont les corrélations anatomocliniques sont faibles, et les différentes composantes du handicap sont aujourd’hui mieux individualisées.
La précision anatomopathologique est difficile.
En définissant la colonne vertébrale comme le contenant protecteur d’un contenu neurologique, on peut à la fois préciser des caractères de gravité et esquisser des axes de traitement. Les caractères de la douleur peuvent orienter vers des conflits «dure-mériens» ou au contraire rachidiens.
Les syndromes dure-mériens sont définis selon O. Troisier1) comme des conflits contenant-contenus sans que soit précisée la nature de la zone conflictuelle. Ils se traduisent par des douleurs de topographie plus ou moins systématisée selon la zone et la structure vertébrale pathologiques.
Les syndromes rachidiens au contraire traduisent la souffrance du contenant, il s’agit en règle de restriction de mobilité et pour le rachis lombaire de lombalgies. Le syndrome neurologique peut compléter les manifestations cliniques en cas de souffrance du contenu, il se manifeste par des déficits sensitifs, réflexes ou moteurs dont la systématisation est le plus souvent précise.
Les modifications de la douleur par différentes situations (efforts, mouvements, repos) ou positions peuvent orienter vers une origine plutôt discale ou non discale du conflit initial, mais l’intrication biomécanique au niveau du segment intervertébral mobile brouille rapidement les tentatives d’explications mécanistes simples.
L’imagerie, qui est aujourd’hui de plus en plus fine, permet de préciser la nature des lésions ou le lieu d’un conflit mais non de résoudre l’intrication des facteurs de la lombalgie.

Des facteurs personnels essentiels
Le vécu de la lombalgie est spécifique pour chacun. Dès qu’il s’agit de douleur chronique, en particulier de lombalgie où on ne peut pas proposer de solution radicale et simple, les facteurs psychosociaux et professionnels entrent en ligne de compte.
L’attitude du patient vis-à-vis de la lombalgie et les stratégies (coping des Anglo-saxons) qu’il élabore face à sa douleur sont dépendantes de ses peurs et de ses croyances face à la pathologie. L’appareillage peut entrer dans ces stratégies de défense et il convient de veiller à ce qu’il ne devienne pas un argument du catastrophisme mais qu’il demeure un élément actif de la thérapeutique.

Ceinture lombaire générant une compression abdominale.

Les volets thérapeutiques
Les traitements des lombalgies chroniques ont actuellement plusieurs volets thérapeutiques :

• La prise en charge de la douleur médicamenteuse ou de physiothérapie.

• Les antalgiques sous toutes leurs formes sont prescrits selon une progression codifiée et peuvent être associés aux AINS ou aux psychotropes pour des durées variables.

• La rééducation. Cet élément est essentiel dans la prise en charge et offre une large palette de techniques dont les buts visent à un résultat fonctionnel global :
– prendre conscience des mouvements et positions qui majorent ou minorent la douleur, et automatiser ces situations ;
– lutter contre la cinésiophobie (peur du mouvement, classique chez le lombalgique chronique) ;
– restaurer les conditions de souplesse et de mobilité ;
– combattre l’amyotrophie, qui est primitive ou secondaire à toute réduction de la mobilité, et restaurer les qualités musculaires ;
– modifier les schémas moteurs ;
– programmer et accompagner un réentraînement à l’effort.

Dissociation des douleurs et des possibilités
Dans un contexte de réinsertion au travail ou simplement à la vie active, l’intervention d’ergothérapeutes ou d’ergonomes permet d’adapter la reprise des activités. Diverses techniques psychologiques ou de relaxation peuvent mettre en évidence les peurs et croyances vis-à-vis de la lombalgie. Les centres de restauration fonctionnelle du rachis ont vu le jour sur ces bases afin de permettre une prise en charge multidirectionnelle et fermement dirigée des lombalgiques chroniques. Ces programmes, développés à la suite de T. Mayer, ont le mérite de -mettre l’accent sur la dissociation entre douleur et possibilités fonctionnelles. Ils font a priori peu de place à l’immobilisation.
L’usage de lombostats rigides ou de ceintures de soutien lombaire est sous-tendu par leurs actions théoriques. Les orthèses sont généralement utilisées pour un rôle supposé dans la limitation des mouvements, le rappel extéroceptif, le soutien-renfort de la ceinture abdominale, la sensation de chaleur et de confort local.

Effets biomécaniques des CSL
A l’opposé de ces bénéfices théoriques, il faut retenir les contre-indications et inconforts du port d’une orthèse : compression abdominale et troubles digestifs, gêne au mouvement, action favorisante sur l’amyotrophie.
L’évaluation de ces différents critères n’est pas aussi simple que leur énoncé et l’évaluation biomécanique des orthèses nécessite des techniques sophistiquées. La notion d’essais en double insu est particulièrement délicate dans cette évaluation. Cependant, différentes études s’attachent à préciser les effets biomécaniques et les bénéfices thérapeutiques des orthèses lombaires.
Une revue systématique de la littérature effectuée en 2000 sur le port d’orthèse lombaire concluait d’une part à une réduction de la mobilité en flexion extension, mais pas en rotation d’autre qu’il n’en résulte pas de réduction d’activité pour les muscles spinaux extenseurs et érecteurs du rachis (2). Cette limitation de la mobilité qui semble la moindre des choses doit être tempérée par le fait que le dernier et probablement les deux derniers étages lombaires ne sont pas immobilisés dans la grande majorité des cas(3, 4).
Une orthèse est-elle bénéfique ou délétère pour le contrôle proprioceptif de la position ?
Newcommer a, en 2001, comparé le résultat du port de contention lombaire pendant deux heures chez 20 sujets lombalgiques chroniques et des témoins pour conclure que l’orthèse aggravait, comme on le sait, les performances des sujets sains mais améliorait celle des lombalgiques(5). D’autre études(6, 7) ont mis en évidence la moindre activation – donc le repos – des muscles paravetébraux lombaires par le port d’une orthèse.
La réduction de mobilité et la mise au repos des paravertébraux sont-elles des facteurs d’altération de la force musculaire ou de l’endurance ?

Renforcer le dialogue avec le patient
La perte de force musculaire semble réelle pour les utilisateurs chroniques de lombostat à titre préventif, elle est possible pour les lombalgiques. Pour cette raison le port de l’orthèse doit être discontinu et encadré par des exercices de rééducation. L’association ceinture de soutien lombaire (CSL) et exercice musculaire semble d’ailleurs bénéfique et augmenterait la force maximale.
L’augmentation de la pression intraabdominale par analogie avec l’anatomie de muscles transverses de l’abdomen est un mécanisme supposé actif de

la CSL. En réalité le rôle biomécanique de la ceinture naturelle qu’est le transverse ne stabilise pas le rachis par l’intermédiaire d’une augmentation de pression intraabdominale. La compression externe en revanche peut constituer un vrai facteur de reflux gastro-œsophagien chez des sujets fragiles.
L’ajustement de la cyphose ou de la lordose est complexe et doit être discutée avec le patient. Même dans un contexte de canal lombaire rétréci, où l’efficacité des orthèses a été nettement prouvée, la position idéale peut varier d’un patient à l’autre. Dans tous les cas, l’effet de décharge de la musculature paravertébrale semble plus intéressant.

Une utilisation discontinue
La tolérance d’une orthèse et son acceptation sont des facteurs déterminants de l’utilisation. A ce niveau les croyances associées à l’effet initial semblent déterminantes. Les travailleurs qui utilisent une CSL, d’après une étude conduite en 2002, vont y recourir d’autant plus systématiquement lors des épisodes algiques que le soulagement des sept premiers jours aura été notable et qu’il sont a priori adeptes de l’orthèse(8). Les lombostats rigides peuvent avoir une indication pour les épisodes aigus mais semblent difficilement acceptables dans un contexte de lombalgie commune chronique.
L’ensemble des arguments, dans un contexte de lombalgies chroniques, converge pour une utilisation des CSL discontinue et encadrée par de la rééducation. La ceinture lombaire reste un élément thérapeutique d’appoint simple dans la prise en charge des lombalgiques chroniques. Son application nécessite toutefois d’en vérifier la tolérance.
A cet égard, il faut porter une attention particulière à la composante de compression abdominale qui peut, en dehors de la gêne respiratoire, induire ou aggraver des reflux gastro-œsophagiens. Le bénéfice apporté par

la CSL doit être, comme son mode d’utilisation, régulièrement réévalué. Une éventuelle demande de renouvellement doit permettre de vérifier et compléter l’information du patient.

Bibliographie
1. Troisier O. Sémiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis.
2. van Poppel MN, de Looze MP, Koes BW, Smid T, Bouter LM. Mechanisms of action of lumbar supports:
a systematic review. Spine. 2000 Aug 15; 25(16): 2103-13.
3. Revel M. p147-152, in Rachis et appareillage, Paris 1992, Springer verlag Ed.
4. Vogt L, Pfeifer K, Portscher M, Banzer W. Lumbar corsets: their effect on three-dimensional kinematics of the pelvis. J Rehabil Res Dev. 2000 Sep-Oct; 37(5): 495-9.
5. Newcomer K, Laskowski ER, Yu B, Johnson JC, An KN. The effects of a lumbar support on repositioning error in subjects with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul; 82(7): 906-10
6. Cholewicki J, Peter Reeves N, Everding VQ, Morrisette DC. J Biomech. Lumbosacral orthoses reduce trunk muscle activity in a postural control task. J Biomech. 2006 Oct 18; [Epub ahead of print]
7. Cholewicki J, Shah KR, McGill KC. The effects of a 3-week use of lumbosacral orthoses on proprioception in the lumbar spine. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Apr; 36(4): 225-31.
8. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group.Spine. 2001 Feb 15; 26(4): 377-86.